Behandlungs- und Kostenplan (Notdienst)

Zahnarztpraxis

Dr. H.B. Lindemann
Pyrmonter Str. 5
32839 Steinheim

Erziehungsberechtigte(r) (bei Minderjährigen):

Patient (m/w/d)

Datenschtz Hinweis: Die hier erhobenen Daten werden ausschließlich zur Behandlung im Notdienst verwendet und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht!

1. Geplante Behandlung & voraussichtliche Kosten

Dieser Kostenvoranschlag für Ihre Notfallbehandlung wird vor Behandlungsbeginn erstellt, um maximale Transparenz zu gewährleisten. Die Abrechnung erfolgt nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) zu den angegebenen Sätzen, dabei bedeutet '*' die Sätze werden entsprechend der kassesnzahnärztlichen Leistung begrenzt oder angehoben. Der unter Gesamtkosten genannte Betrag kann max. 10% abweichen.

Detaillierte Leistungsaufstellung:

GOZ-Nr. Leistungsbeschreibung # Satz Betrag (€)
Zu Zuschlag für Behandlung außerhalb der Sprechzeiten 1 * 19.68
0010 Eingehende Untersuchung 1 2,3 12.94
ä1 Beratung 1 2,3 10.72

Gesamtkosten: € (umsatzsteuerfrei nach §4 Nr.14a UStG)

2.Zahlungsmodalität

Ich erkläre mich dazu bereit eine Anzahlung i.H.v. 20,- € zu leisten und erkenne die Rechtmäßigkeit der Forderung an. Ich wurde darauf hingewiesen, dass eine Erstattung durch meine Krankenversicherung möglicherweise nicht in vollem Umfang erfolgt.

Ich verpflichte mich innerhalb einer Frist von 14 Tagen einen gültigen Versicherungsnachweis zu erbringen, wird dies versäumt erfolgt die Berechnung wie veranschlagt. Ich stimme der Verpflichtung zu und gehe mit 20 € in Vorleistung, erfolgt der Versicherungsnachweis werden die 20 € erstattet.

3. Zustimmung

Mit dem Kostenplan für die geplante Notfallbehandlung bin ich einverstanden und stimme der Durchführung zu. Eine Kopie dieses Plans habe ich erhalten.

Unterschrift Patient (m/w/d)
20,- € erhalten, Unterschrift Praxismitarbeiter (m/w/d)

4. Dokumentation

Bei der Vorstellung am zeigte sich folgendes Beschwerdebild:

Befund:

Befund:
18
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16
15
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Befund
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Befundkürzel (kleingeschrieben)
  • f: fehlender Zahn
  • c: cariös
  • e: ersetzter Zahn (z.B. in einer Prothese)
  • ew: ersetzter, aber erneuerungsbedürftiger Zahn
  • k: klinisch intakte Krone
  • kw: erneuerungsbedürftige Krone
  • pw: erhaltungswürdiger Zahn mit partiellen Substanzdefekten
  • ww: erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung
  • x: nicht erhaltungswürdiger Zahn
  • t: Teleskopkrone
  • tw: erneuerungsbedürftige Teleskopkrone
  • b: Brückenglied
  • bw: erneuerungsbedürftiges Brückenglied
  • ur: unzureichende Retention (Halt)
  • )(: Lückenschluss